Sténose carotidienne

QU’EST CE QU’UN ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL ISCHÉMIQUE ?

Un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) est la conséquence du manque d’apport d’oxygène dans une partie du cerveau. Il peut être, parmi de nombreuses causes, la conséquence d’une thrombose (occlusion) de la carotide interne ou d’une embolie (migration d’un caillot ou d’un débris de dépôt graisseux) cérébrale à partir d’une sténose carotidienne. Dans les deux cas une partie du cerveau est moins irriguée. Il y aura alors un déficit neurologique (paralysie) plus ou moins important correspondant au territoire cérébral atteint. Le déficit peut concerner tout l’hémicorps (hémiplégie) ou une partie du corps (membre supérieur ou membre inférieur) et parfois s’associer à une paralysie faciale et/ou à des troubles du langage. Le déficit neurologique est du côté opposé à la lésion artérielle (déficit de l’hémicorps droit pour une sténose carotidienne gauche et inversement).

L’AVC peut être transitoire (accident ischémique transitoire) si la récupération se fait en moins de quelques heures. Dans le cas contraire on dit que l’AVC est constitué. La récupération se fait alors de façon plus ou moins complète sur plusieurs semaines. Parfois les séquelles sont importantes et définitives.

Dans certains cas, l’atteinte concerne la vision par occlusion de l’artère centrale de la rétine, entraînant une perte de la vision transitoire ou définitive. Dans ce cas l’œil atteint est du même côté que la lésion carotidienne.

En France, l’incidence annuelle des AVC (nombre de nouveaux cas par an) est de 2/1000 habitants (tous âges confondus) avec 15 à 20% de décès dans le premier mois et 75% de patients survivants avec des séquelles. La prévalence (fréquence de la maladie dans la population) est de 5/1000 habitants (tous âges confondus). L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71 ans chez l’homme et 76 ans chez la femme et 25% des victimes d’AVC ont moins de 65 ans. Parmi ces AVC, 25% sont en rapport avec des lésions athéromateuses carotidienne.

D’OÙ VIENT CETTE MALADIE ET QUELLE POPULATION ATTEINT-ELLE ?

La sténose carotidienne est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaires : tabac, alcool, excès de cholestérol, hypertension artérielle et diabète. Ces facteurs de risque favorisent les dépôts athéromateux dans la paroi des artères et particulièrement dans la carotide interne au niveau du cou. Ces dépôts athéromateux constituent la plaque d’athérome.

QUELS SONT LES RISQUES LIÉS À UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE?

Le risque évolutif de la sténose carotidienne est constitué d’une part par la thrombose (occlusion) de la carotide et d’autre part par la formation de caillot sur la sténose qui peut se décoller et partir dans le cerveau, ce que l’on appelle une embolie. La conséquence est l’occlusion d’une artère dans le cerveau qui entrainera des troubles neurologiques ou oculaires.

QUELS SONT LES SYMPTÔMES LIÉS À UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE ?

Le plus souvent la sténose carotidienne lorsqu’elle est peu importante ne donne aucun symptôme. La sténose carotidienne est alors dite asymptomatique. Si l’accident ischémique transitoire ou l’accident vasculaire cérébral est en rapport avec la sténose carotidienne, on dit que celle-ci est symptomatique. Les symptômes varient en fonction de la région atteinte dans le cerveau.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EXAMENS POUR EXPLORER UNE STÉNOSE CAROTIDIENNE ?

L’échographie-döppler est un examen simple et non douloureux qui permet d’évaluer la sévérité d’une sténose carotidienne. Cet examen va permettre de mesurer la sévérité de la sténose en évaluant le pourcentage du rétrécissement de l’artère. Cet élément est très important car il va définir la conduite à tenir vis-à-vis de cette sténose. Si la sténose est supérieure  à 60 %, un angio-scanner le plus souvent ou une angio–IRM sera demandé pour avoir une analyse plus précise de la sténose carotidienne. L’angio-scanner ou l’angio-IRM vont préciser le degré de la sténose carotidienne, analyser les autres artères à destinée cérébrale et le parenchyme cérébral pour évaluer les conséquences de cette sténose sur la vascularisation cérébrale.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS ? QUELS SONT LES RISQUES DE CES TRAITEMENTS ?

Le choix du traitement dépend de deux critères principaux : l’évaluation du degré de sténose en pourcentage, et le caractère symptomatique ou non de la sténose. L’indication du traitement peut aussi dépendre de la morphologie de la plaque d’athérome ainsi que de critères généraux communs à toute intervention chirurgicale (âge, état cardiaque, respiratoire etc…). Le choix du traitement se fera avec le chirurgien vasculaire au cours d’une information éclairée sur les différentes possibilités thérapeutiques.

Traitement médical de la Sténose Carotidienne :

Pour toutes les sténoses carotidiennes, le traitement médical associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et un traitement par antiagrégant plaquettaire (qui fluidifie le sang) et statine (diminue le taux de cholestérol dans le sang). La surveillance est faite par écho-döppler semestriel ou annuel en fonction de la sévérité de la sténose. Si la sténose est modérée, le traitement médical est suffisant associé à une surveillance régulière.

Traitement chirurgical de la Sténose Carotidienne :

Si la sténose carotidienne est sévère, le traitement de référence est chirurgical avec réalisation d’une endartériectomie carotidienne (ablation de la plaque d’athérome). Cette intervention peut se faire sous anesthésie générale ou locorégionale (anesthésie du cou). Le chirurgien, après avoir fait une incision verticale dans le cou, va ouvrir la carotide pour enlever la plaque d’athérome (Figure 3-4) puis soit refermer directement l’artère (suture directe, éversion) (Figure 5-6) soit suturer un patch (pièce de prothèse spécifique) (Figure 7) pour élargir l’artère. Dans certains cas, il peut être nécessaire de remplacer l’artère par un pontage (Figure 8). La durée de l’intervention est en moyenne de 1h à 2h. Pour protéger le cerveau, différentes techniques sont utilisées pendant l’intervention. La surveillance post opératoire peut se faire dans un service de surveillance continue pendant 24h. La durée de l’hospitalisation varie en fonction des centres, de l’état pré opératoire et des suites post opératoires. Elle est en moyenne de 4 à 6 jours.

Les symptômes en rapport avec une complication de cette localisation sont graves car ils représentent un Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Il s’agit de l’occlusion d’une artère de petit calibre au niveau du cerveau secondaire à la fracture d’une plaque au niveau de l’artère carotide interne. Les symptômes sont des faiblesses jusqu’à la paralysie de tout un hémicorps ou de la partie supérieure du corps (hémiparésie ou hémiplégie), l’incapacité de parler (aphasie), l’impression d’un voile noir devant un oeil (amorause). Le traitement du rétrécissement est recommandé si les symptômes régressent pour prévenir une réapparition des symptômes. Les AVC représentent la première cause de mortalité en France pour la population après 70 ans. C’est pourquoi, il est important de dépister ces rétrécissements, surtout en cas d’AOMI. Un simple examen par écho doppler artériel des vaisseaux du cou est suffisant pour cela.

En cas de rétrécissement important (de l’ordre de 60 à 70%), une intervention est indiquée en prévention de l’AVC. Le traitement de référence est une endartériectomie de la carotide interne plus ou moins associée à la fermeture de l’artère sur un bout de prothèse (patch). Il s’agit d’une technique de chirurgie conventionnelle nécessitant une incision au niveau du cou afin d’exposer l’artère et la clamper. Le patient est en général surveillé quelques heures en soins continus et l’hospitalisation est en moyenne de 4 jours.

Contrairement à l’AOMI, le traitement endovasculaire des sténoses de la carotide interne n’est pas recommandé de première intention et doit être réservé à des cas très particuliers (ATCD de chirurgie cervicale associée ou non à des rayons pour cancer de la gorge, récidive du rétrécissement de la carotide après chirurgie conventionnelle, maladie cardiaque très sévère). un service de chirurgie vasculaire effectue en moyenne 120 chirurgies carotidiennes/an et entre 5 à 10 dilatations carotidiennes par an.