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Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection

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L’aorte : La plus grande artère du corps et les dangers de l’athérosclérose

L’aorte est la plus grosse artère du corps. Partant du cœur, elle achemine le sang vers les jambes en passant par le thorax et l’abdomen. Elle décrit d’abord un trajet ascendant puis effectue un virage (crosse) où naissent les artères à destination des bras et du cerveau. Elle descend ensuite dans le thorax en vascularisant la moelle épinière. Une fois au niveau du diaphragme, elle devient l’aorte abdominale où le sang est distribué dans les artères du tube digestif (tronc cœliaque donnant les artères hépatique et splénique, artère mésentérique supérieure, artère mésentérique inférieure) et des reins. Les thromboses aortiques sont le plus souvent liées à la présence de lésions athéromateuses au sein de la paroi aortique chez des patients avec des facteurs de risques cardio-vasculaires. De rares cas surviennent sur artère saine et sont alors considérés comme « isolés ». L’athérosclérose est responsable de nombreuses maladies cardio-vasculaires qui représentent la première cause de mortalité dans le monde. QU’EST-CE QUE L’ATHÉROSCLÉROSE ? L’Athérosclérose ou artériosclérose correspond à un dépôt de graisses formant une plaque d’athérome qui rétrécit le passage du sang. QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES DE L’ATHÉROSCLÉROSE ? Les conséquences de la plaque d’athérome sont multiples dont la rupture à l’origine d’accident vasculaire grave. L’athérosclérose peut toucher différents organes. Un rétrécissement d’aorte Un rétrécissement des artères carotides peut entraîner un accident vasculaire cérébral. En cas d’atteinte des artères des jambes, on parlera d’artériopathie oblitérante ou artérite des membres inférieurs. L’atteinte des artères coronaires peut entraîner des infarctus du myocarde. Le mode de révélation clinique de la thrombose Claudication fessiére ;pieds froids et absence de pouls périphérique Il s’agit du cas typique d’une patiente présentant une sténose de l’aorte abdominale sous-rénale (sténose de l’aorte basse) à extension iliaque, découverte à l’occasion de la persistance de douleurs dorsales à irradiation fessière. une ischémie aiguë de membre dans 8 cas sur 10. écho-Doppler artériel un scanner thoraco-abdominal injecté, Les cas survenant sur artère saine sont difficiles à dénombrer et le terme de thrombus « isolé » est peut-être employé par défaut. L'hypothèse d'une lésion athéromateuse focale isolée induisant un thrombus, ou des pathologies inflammatoires diagnostiquées sur l'examen anatomopathologique du thrombus l'illustrent. POURQUOI UN ÉCHODOPPLER ?

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Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection

Bruce C.V. Campbell, M.D., Peter J. Mitchell, M.D., Timothy J. Kleinig, M.D., Helen M. Dewey, M.D., Leonid Churilov, Ph.D., Nawaf Yassi, M.D., Bernard Yan, M.D., Richard J. Dowling, M.D., Mark W. Parsons, M.D., Thomas J. Oxley, M.D., Teddy Y. Wu, M.D., Mark Brooks, M.D., Marion A. Simpson, M.D., Ferdinand Miteff, M.D., Christopher R. Levi, M.D., Martin Krause, M.D., Timothy J. Harrington, M.D., Kenneth C. Faulder, M.D., Brendan S. Steinfort, M.D., Miriam Priglinger, M.D., Timothy Ang, M.D., Rebecca Scroop, M.D., P. Alan Barber, M.D., Ben McGuinness, M.D., Tissa Wijeratne, M.D., Thanh G. Phan, M.D., Winston Chong, M.D., Ronil V. Chandra, M.D., Christopher F. Bladin, M.D., Monica Badve, M.D., Henry Rice, M.D., Laetitia de Villiers, M.D., Henry Ma, M.D., Patricia M. Desmond, M.D., Geoffrey A. Donnan, M.D., and Stephen M. Davis, M.D. for the EXTEND-IA Investigators

N Engl J Med 2015; 372:1009-1018March 12, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1414792

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BACKGROUND

Trials of endovascular therapy for ischemic stroke have produced variable results. We conducted this study to test whether more advanced imaging selection, recently developed devices, and earlier intervention improve outcomes.

METHODS

We randomly assigned patients with ischemic stroke who were receiving 0.9 mg of alteplase per kilogram of body weight less than 4.5 hours after the onset of ischemic stroke either to undergo endovascular thrombectomy with the Solitaire FR (Flow Restoration) stent retriever or to continue receiving alteplase alone. All the patients had occlusion of the internal carotid or middle cerebral artery and evidence of salvageable brain tissue and ischemic core of less than 70 ml on computed tomographic (CT) perfusion imaging. The coprimary outcomes were reperfusion at 24 hours and early neurologic improvement (≥8-point reduction on the National Institutes of Health Stroke Scale or a score of 0 or 1 at day 3). Secondary outcomes included the functional score on the modified Rankin scale at 90 days.

RESULTS

The trial was stopped early because of efficacy after 70 patients had undergone randomization (35 patients in each group). The percentage of ischemic territory that had undergone reperfusion at 24 hours was greater in the endovascular-therapy group than in the alteplase-only group (median, 100% vs. 37%; P<0.001). Endovascular therapy, initiated at a median of 210 minutes after the onset of stroke, increased early neurologic improvement at 3 days (80% vs. 37%, P=0.002) and improved the functional outcome at 90 days, with more patients achieving functional independence (score of 0 to 2 on the modified Rankin scale, 71% vs. 40%; P=0.01). There were no significant differences in rates of death or symptomatic intracerebral hemorrhage.

CONCLUSIONS

In patients with ischemic stroke with a proximal cerebral arterial occlusion and salvageable tissue on CT perfusion imaging, early thrombectomy with the Solitaire FR stent retriever, as compared with alteplase alone, improved reperfusion, early neurologic recovery, and functional outcome. (Funded by the Australian National Health and Medical Research Council and others; EXTEND-IA ClinicalTrials.gov number, NCT01492725, and Australian New Zealand Clinical Trials Registry number, ACTRN12611000969965.)

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1414792

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