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L’echodoppler et l’imagerie médical ont transformé le diagnostic et le traitement des thrombose veineuse superficielle et profonde
Contrairement aux varices, qui touchent les veines superficielles, donc directement visibles ou invisible mais plus superficielle, les maladies liées aux veines profondes nécessitent des techniques d’exploration et des techniques chirurgicales sophistiquées qui ont attendu le XXème siècle pour apparaître.
Au-dessous de la thrombose veineuse profonde au genou traitement est une question âprement débattue clinique. Angiologue avec un intérêt particulier en imagerie vasculaire traite actuelle approche dans le traitement de la thrombose veineuse profonde.
Des caillots de sang sous le genou doit être traitées avec traitement anticoagulant? Qu’en est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou?
Des caillots de sang sous le genou doit être traitées avec traitement anticoagulant? Qu’en est-il de traitement des caillots de sang au-dessus du genou? Comment la veine cave inférieure amovible filtre changée thérapie de thrombose veineuse profonde?
THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE
Ils peuvent être source de d’embolie pulmonaire ou d’extention vers une thrombose veineuse profonde
ablation du caillot=thrombectomie
Recommandations actuelles de l’american college of chest physicians
Les recommandations de l’ACCP publiées en 2008 (avant l’apparition des études POST et CALISTO) reflètent le degré d’incertitude dans le domaine (tableau 1).3
Recommandations de l’ACCP (2008)
Thrombose veineuse superficielle (TVS) secondaire à une perfusion intraveineuse : traitement par diclofénac topique (1B) ou per os (2B) TVS isolée héparine à bas poid moléculaire (HBPM) à dose préventive ou intermédiaire, ou héparine non fractionnée (HNF) (2B), ou HBPM puis relais par antivitamine K (2C) pour une durée de quatre semaines Le traitement anticoagulant des TVS est recommandé fortement par rapport à la chirurgie (1B) Eviter l’association entre anti-inflammatoires non stéroïdiens per os et anticoagulation (2B) TVS dont la longueur est courte et la localisation est à distance de la jonction saphéno-fémorale, ne nécessite probablement pas de traitement anticoagulant (absence d’évidence)
RECOMMANDATION
- Compresses chaudes et analgésiques pour soulager la douleur
En général, la thrombose veineuse superficielle régresse spontanément. L’application de compresses chaudes et la prise d’un antalgique, comme l’aspirine ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), aident en général à soulager la douleur.
Bien que l’inflammation disparaisse en général en quelques jours, il faut parfois plusieurs semaines pour que les masses et la sensibilité au toucher disparaissent complètement. Pour obtenir une amélioration plus rapide, le médecin peut injecter un anesthésique local, enlever le thrombus, et appliquer un bandage compressif qui sera porté pendant plusieurs jours. En cas de thrombose veineuse superficielle très étendue, l’héparine ou un anticoagulant différent est parfois aussi administré(e) pour limiter la coagulation sanguine.
Conclusions
La pratique d’une échographie systématique demeure controversée en cas de suspicion clinique de TVS. Toutefois, à notre avis un US permettrait de confirmer le diagnostic, d’évaluer l’extension du thrombus (notamment la distance de la crosse) et de déterminer la présence d’une TVP associée, ce qui permettrait en fin de compte d’établir la meilleure stratégie thérapeutique. Un US nous paraît surtout indiqué dans le cas où le médecin traitant souhaiterait introduire un traitement anticoagulant ou chez tous les patients à risque d’une TVP/EP concomitante (cancer sous-jacent, immobilité, thrombophilie connue, antécédents d’événements thromboemboliques, etc.). Quant à savoir si tous les patients qui présentent une TVS d’au moins 5 cm de longueur nécessitent une anticoagulation, la question reste en suspens. Probablement, un traitement anticoagulant devrait être proposé aux patients à risque. Au vu des données apparues récemment dans la littérature,
Thrombose veineuse profonde
La thrombectomie,
c’est-à-dire l’ablation du caillot, a été la première intervention chirurgicale réalisée dans le traitement des thromboses veineuses profondes aigües. La première thrombectomie veineuse du membre inférieur est attribuée à un chirurgien allemand Läwen, en 1937. La thrombectomie dans son principe vise trois objectifs:
– prévenir l’embolie pulmonaire,
– traiter la thrombose* elle-même,
– empêcher ou limiter la survenue des séquelles, appelé le syndrome post-thrombotique.
Associée à la thérapeutique anticoagulante – qui la rendait possible – mais aussi concurrencée par elle, cette opération était préconisée en France après la seconde guerre mondiale par Leriche, puis Fontaine. Elle a été accueillie avec faveur par quelques équipes chirurgicales mais sa technique a due évoluer dans le temps.
La fibrinolyse. Son principe repose sur l’administration au patient qui présente une thrombose d’un produit (l’agent fibrinolytique) qui rend active une substance présente dans le sang mais inactive, le plasminogène. L’agent fibrinolytique va transformer le fibrinogène en fibrine. La fibrine a le pouvoir de lyser les caillots, ce processus s’appelle la fibrinolyse ou thrombolyse.
C’est en 1968 que le premier traitement a été rapporté par les Scandinaves (Robertson). L’agent fibrinolytique était délivré par perfusion intraveineuse. Ce mode d’administration avait comme inconvénient de délivrer de façon non ciblée le l’agent fibrinolytique dans le thrombus et comportait un risque d’hémorragie. La fibrinolyse in situ* a fait son apparition en 1991 (Okrent, USA). Son principe consiste à délivrer l’agent fibrinolytique à l’aide d’un cathéter conduit au contact, voire dans le thrombus. Ceci explique que la fibrinolyse in situ* soit plus efficace avec des doses moins importantes, diminuant d’autant le risque hémorragique.
La thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanée. Son principe est d’introduire à l’intérieure d’une veine située à distance de la thrombose, un cathéter muni d’un mécanisme spécifique jusqu’au caillot pour le fragmenter et l’aspirer. Il est possible de combiner l’action mécanique avec une fibrinolyse (Fig. 18).
Thrombectomie mécanique & fibrinolyse :
A. Le cathéter est introduit sur un guide dans la veine profonde occluse par un caillot (thrombus),
B. Deux ballonnets sont gonflés en amont et en aval du caillot pour empêcher toute migration lors du temps opératoire suivant,
C. Un fibrinolytique est injecté entre les 2 ballonnets tandis qu’un moniteur engendre un mouvement oscillatoire au guide central afin de fragmenter le caillot,
D. Le cathéter est le guide sont retirés en fin de traitement.
Les barrages caves. Une des complications majeures de la TVP des membres inférieurs est la migration d’un caillot depuis les veines des membres inférieurs dans les artères pulmonaires. Il en résulte une embolie pulmonaire*, dont la gravité est variable mais qui peut entraîner la mort. Afin d’éviter cette complication, les premières interventions ont consisté à faire une ligature veineuse en aval du thrombus en règle la veine cave inférieure, dés le début du vingtième siècle. Ultérieurement on a utilisé des clips péricaves qui segmentaient la lumière veineuse en plusieurs canaux : Adams – De Weese, USA 1958. Celui-ci maintenait une circulation veineuse mais interdisait la migration d’embols importants. (Fig. 19)
Le filtre d’Adams De Weese était mis en place autour de la veine cave dont la lumière ainsi segmentée permettait le passage du sang mais pas celui de gros emboles (caillots migrants).
Puis le clip a laissé la place au filtre endoveineux. Le premier filtre partait du même principe thérapeutique mais il était largué depuis une veine périphérique sans chirurgie à ciel ouvert de la veine cave inférieure donc beaucoup moins agressif. Il a été conçu et utilisé par L. Greenfield (USA) en 1972. (Fig. 20A). Depuis de très nombreux filtres ont été développés, qui peuvent être posés au lit du malade, grâce au guidage par les ultrasons. Enfin dans la mesure ou le risque d’embolie pulmonaire peut être transitoire des filtres temporaires ou des filtres retirables (Fig. 20 B) ont été mis au point.
Interruption de la veine cave inférieure par filtre cave
A. Le filtre cave de Greenfield, qui est introduit par voie percutanée dans la lumière veineuse à distance de la veine cave inférieure, est largué dans celle-ci pour prévenir le passage de gros emboles dans certains cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
B. Phlébographie de contrôle d’un filtre largué dans la veine cave inférieure.
Thrombose veineuse du membre supérieur. Alors que la thrombose veineuse profonde est beaucoup moins fréquente qu’au membre inférieur, la première thrombectomie veineuse a été réalisée dés 1910, par un chirurgien allemand Schepelmann. Seules les thromboses des veines axillaires et subclavières, c’est à dire les veines de la racine du membre relèvent pour certains en particulier les Nord-Américains d’un traitement chirurgical. La thrombolyse in situ a actuellement, le plus souvent, remplacé la thrombectomie.
On sait depuis Paget (1866) et von Schrötter (1901) que la thrombose de la veine subclavière peut être liée à une compression des éléments vasculo-nerveux à la jonction du thorax et du membre supérieur dans le défilé entre la clavicule et la première cote. Dans cette circonstance, il est réalisé en complément – lorsqu’on a opté pour le traitement par thrombolyse de la thrombose veineuse, – une levée de la compression par résection partielle de la clavicule (A. De Weese, USA, 1971) ou ablation de la première cote (Ross, USA, 1984).
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