1-Le vol vertébro sous-clavier est assez fréquent, puisque Becker en a noté 3 % sur 4 000 dopplers cervico-céphaliques effectués pour une affection athéroscléreuse, Bornstein : 6,4 % sur 500 souffles cervicaux et Lord : 6 % sur une étude portant sur 680 artériographies carotidiennes. Il n’est cependant pas toujours reconnu et l’attitude thérapeutique est très variable suivant les centres. Décrit pour la première fois par Contorni en 1960 au cours d’une artériographie révélant une circulation rétrograde de l’artère vertébrale alimentant l’artère sous-clavière, c’est l’année suivante que Reivich confirmait ce phénomène chez cinq chiens, et qu’un éditorial proposait le terme de vol sous-clavier. Ce vol vertébro sous-clavier met en jeu le couple vertébral et apparaît lorsque la pression de l’artère sous-clavière devient inférieure à celle de l’artère vertébrale intracrânienne. Ce phénomène est généralement secondaire à une sténose serrée ou à une occlusion de l’artère sous-clavière prévertébrale. L’athérome en est la principale cause, quelques cas ont été décrits au cours de la dysplasie fibro-musculaire, de la maladie de Horton, du Takayaschu, lors d’une artérite postradique, à la suite d’une atrésie congénitale de l’artère sous-clavière, ou après un traumatisme ou un acte de reconstruction vasculaire. Les vols sous-claviers sont souvent asymptomatiques dans le territoire vertébro-basilaire, ainsi dans 45 % des cas d’une série de 55 patients tous artériographiés [1] ou ont une expression clinique rarement évocatrice. La classique claudication vasculaire du bras ne se rencontre que dans 5 à 18 % des populations étudiées. Les symptômes ischémiques vertébro-basilaires définis par l’ad hoc Committee for stroke sont présents dans 5 à 15 % des cas, tandis que les manifestations ischémiques vertébro-basilaires à caractère hémodynamique, c’est-à-dire favorisées par les efforts du bras, les mouvements cervicaux ou l’orthostatisme ont une fréquence diversement appréciée, un avis neurologique étant nécessaire. Dans une étude prospective où ce facteur était pris en compte, nous en avons noté dans 35 % des cas, mais ils étaient exceptionnellement invalidants et seulement 5 % étaient déclenchés par des mouvements du bras. Une assez bonne tolérance clinique est la règle, car il n’a jamais été prouvé qu’un infarctus dans le territoire vertébro-basilaire était imputable à un vol vertébro sous-clavier.
2-les lésions occlusives de l’artère sous-clavière sont peu fréquentes et souvent asymptomatiques. Les troubles ischémiques du membre supérieur et le vol vertébral symptomatique constituent les indications de correction chirurgicale de ces lésions. Nous rapportons notre expérience dans le traitement chirurgical des occlusions de l’artère sous-clavière. Matériel et méthodes: notre série comporte cinq patients. L’étiologie de l’occlusion de l’artère sous-clavière était athéromateuse dans trois cas, traumatique dans un cas, et due à la compression par une côte cervicale dans l’autre cas. L’indication chirurgicale a été retenue devant l’ischémie du membre supérieur chez 4 patients, et de signes d’ischémie vertébro-basilaire chez une patiente. Résultats: l’acte opératoire était un pontage carotido-sous clavier dans deux cas, un pontage carotido-axillaire dans deux cas, et un pontage carotido-axillaire associé à une résection de la première côte et de la côte cervicale dans un cas. Les suites de l’intervention ont été marquées par la récupération des pouls du membre supérieur chez tous les patients. Conclusion: les sténoses et occlusions des artères sous-clavières sont des atteintes peu fréquentes souvent asymptomatiques mais qui peuvent se manifester par une claudication d’effort du bras ou par des signes d’insuffisance vertébro-basilaire. Les techniques chirurgicales de revascularisation sont représentées essentiellement par la transposition sous-clavio carotidienne et le pontage carotido-sous clavier. La recanalisation avec mise en place d’un stent constitue une alternative thérapeutique qui s’adresse aux patients à haut risque chirurgical lorsque les lésions anatomiques se prêtent bien à une dilatation.
3-
Ce diagnostic, plus souvent évoqué devant un souffle vertébro sous-clavier, une anisotension ou une anisosphygmie que devant une symptomatologie suggestive, est confirmé aisément par les méthodes ultrasonores. La plus sensible est le doppler à émission continue. Il est le seul à distinguer trois stades de vol sous-clavier : 1) Le vol permanent est diagnostiqué lorsque le flux vertébral du côté volé est accru par un test d’hyperémie postischémique du membre supérieur obtenu à l’aide d’un brassard à pression, celui-ci étant levé après une minute de pression systolique maintenue au-dessus du niveau de base
2) Le vol intermittent se traduit par un signal alternant antéro et rétrograde accru par cette hyperémie.
3) Le prévol ou vol latent par une décélération présystolique également accrue par le test d’hyperémie. Le résultat de ce test est pathognomonique, puisque l’artère vertébrale n’alimente jamais le bras chez un sujet sain.
L’écho-doppler couleur [2] peut également reconnaître un vol permanent en montrant un écoulement rétrograde dans une des deux artères vertébrales, mais seul le test d’hyperémie le confirme. Les autres stades de vols sont suspectés sur l’enregistrement des vitesses et affirmés par le même test. L’angiographie par résonance magnétique nucléaire [3] identifie essentiellement les vols permanents.
Le doppler pulsé transcrânien complète maintenant les précédentes investigations. Il permet de démontrer si le vol s’étend sur l’artère basilaire et d’étudier la qualité du cercle de Willis. Un vol basilaire spontané intermittent, très exceptionnellement permanent, est rencontré dans 14,5 % des cas. Le test d’hyperémie du bras pratiqué en enregistrant l’artère basilaire accentue ou provoque ce vol dans 30 % des cas Il dure en moyenne dix secondes, mais ne s’accompagne pas de symptôme clinique. Il est présent dans 63 % des vols permanents, et dans 24 % des vols intermittents. Les patients porteurs d’un vol basilaire ont généralement un cercle de Willis partiellement fonctionnel, c’est-à-dire une ou deux artères communicantes postérieures bien perméables. Ce vol basilaire inconstant dans le vol vertébro sous-clavier n’est donc pas sûrement pathogène, mais il ne peut être considéré comme bénin, puisqu’il est plus fréquent chez les sujets symptomatiques et qu’il se rencontre chez 7 sur 8 de nos patients victimes d’un accident ischémique vertébrobasilaire défini, dont 2 avec infarctus du tronc cérébral. Il doit donc être recherché systématiquement.
Une décision opératoire devrait être précédée non seulement d’une artériographie, mais également, s’il existe un vol basilaire, d’une étude des débits cérébraux régionaux [4], au mieux par tomographie monophotonique (SPECT) avec étude de la réactivité cérébrale au Diamox, seul moyen d’évaluer le bénéfice d’une intervention.
Le pronostic spontané à moyen terme paraît assez favorable, , où trois études ont un suivi moyen de 24 mois et une de 45 mois. Le pourcentage d’accidents ischémiques transitoires définis n’excède pas 15 %, quant aux décès, ils n’étaient pas directement imputables au vol sous-clavier.
L’attitude thérapeutique est encore peu documentée. La première distinction pourrait porter sur le caractère symptomatique ou non dans le territoire vertébro-basilaire [5]. 1) Dans le groupe asymptomatique, quatre sous-groupes sont identifiables : sujets jeunes, de moins de 40 ans, patients porteurs d’une sténose vertébrale controlatérale supérieure à 70 %, ou d’une sténose carotidienne de même gravité et, enfin, présence d’un vol bilatéral
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