sténose carotidienne

Sénose cartidienne : Ils est révéle que l’examen echodoppler est l’examen phare du diagnostic de la stenose carotidienne (il est personne dépendante)
1)Anestesie :
Gestion des antiaggrégants et anticoagulants en pré-opératoire.
L’attitude varie selon le traitement, les facteurs de risque et le degré d’urgence :
A) aucun traitement.
Rarement, certains patients asymptomatiques sont adressés au chirurgien sans aucun traitement antiaggrégant ou anticoagulant.

• Si la sténose n’est pas hyperserrée et si l’intervention peut être programmée rapidement il n’y a pas lieu d’en prescrire sauf si l’on est partisan d’opérer sous antiaggrégant plaquettaire.
• Dans le cas contraire une prescription d’aspirine est indiquée, qui sera arrêtée ou non cinq jours avant l’intervention.

B) traitement antiaggrégant plaquettaire.
Certaines équipes opèrent systématiquement sans arrêter le traitement antiaggrégant plaquettaire.
Personnellement j’ai une attitude moins systématique.

• Je ne maintiens le traitement antiaggrégant plaquettaire en préopératoire que s’il existe une sténose hyperserrée ou si le patient est coronarien ou a eu un geste de revascularisation coronaire et notamment une endoprothèse. Si le malade est sous Plavix celui-ci est arrêté 5 jours avant l’intervention et remplacé par de l’aspirine.
• Dans le cas contraire, qu’il s’agisse d’aspirine ou de plavix, je l’arrête cinq jours avant l’intervention.
• En cas d’association plavix aspirine justifiée, j’arrête en général le plavix, cinq jours avant l’intervention, en maintenant l’aspirine.

C) traitement anti vitamine K.
Ce traitement est arrêté cinq jours avant l’intervention avec un relais par héparine de bas poids moléculaire.
Si l’intervention est urgente et si l’on estime que le risque de récidive d’accident ischémique cérébral est majeur notamment en cas d’AIT à répétition et de vascularisation cérébrale précaire avérée (ex : sténose carotidienne hyperserrée avec ophtalmique inversée au doppler) on peut être amené à opéré un malade sous l’association aspirine-plavix. Le risque d’hématome post-opératoire est très élevé. L’hémostase per-opératoire doit être pointilleuse, la surveillance post-opératoire renforcée et je conseille d’attendre 48h avant d’enlever le drain de redon et de reprendre le traitement antiaggrégant plaquettaire.
2)diagnostic :
Angiographie de contrôle.
L’angiographie de contrôle a un rôle très important dans la prévention des accidents ischémiques cérébraux postopératoires. Elle a un risque quasi nul si l’on respecte ses contre-indications et si l’on utilise une technique peu invasive.

1. Objectifs.

L’angiographie de contrôle a plusieurs objectifs :

• chez un malade ayant des troubles neurologiques en postopératoire évoquant une origine ischémique ou hémorragique l’angiographie de contrôle a pour objectif de rechercher une cause à cet accident neurologique et de vérifier si celui-ci n’est pas du à un geste chirurgical imparfait ou à une hypercoagulabilité. Si l’angiographie de contrôle est parfaite cela évite une réintervention inutile.

Même si l’angiographie de contrôle postopératoire immédiate est normale il peut être utile de faire une deuxième angiographie de contrôle si les troubles neurologiques surviennent après la première angiographie de contrôle. En effet, une hypercoagulabilité peut se manifester plusieurs heures après l’intervention, après élimination des anticoagulants administrés en peropératoire.

• Chez un malade asymptomatique en postopératoire l’angiographie de contrôle a pour objectif d’évaluer la qualité du geste chirurgical et de rechercher une hypercoagulabilité. Ces deux anomalies peuvent conduire à un accident neurologique postopératoire précoce ou tardif ou à une resténose.

B) Quand.

• En peropératoire.

L’angiographie de contrôle est faite au cours de l’intervention chirurgicale, immédiatement après le déclampage. Elle permet, si l’on constate une anomalie, de refaire le geste immédiatement et d’éviter ainsi une réintervention. La décision de reprendre le geste chirurgical est plus facile si le contrôle est fait en peropératoire plutôt qu’en postopératoire. Elle a cependant des inconvénients : le délai entre le déclampage et l’angiographie est très court et ne permet pas toujours à une hypercoagulabilité de se manifester. L’injection du produit de contraste est faite par voie intra artérielle ce qui comporte un risque très faible mais pas nul de complication embolique ( ce risque est d’autant plus faible que la paroi de la carotide commune est souple sans surcharge athéromateuse). Si l’injection directe du produit de contraste dans la carotide commune permet des images bien contrastées, il n’est pas toujours possible d’avoir la meilleure incidence permettant de bien dégager la bifurcation carotidienne. Cette procédure augmente la durée d’intervention ce qui est un inconvénient sous anesthésie loco-régionale et s’il est nécessaire de refaire le geste chirurgical cette augmentation de la durée peut être excessive toujours sous anesthésie loco-régionale.
L’angiographie de contrôle peropératoire est conseillée aux chirurgiens qui veulent un contrôle angiographique immédiat ou qui n’ont pas un service de radiologie vasculaire leur permettant un contrôle angiographique postopératoire rapide et de qualité. Ce type d’angiographie sera utile aux chirurgiens en formation dont la première préoccupation est la qualité du geste technique.

• En postopératoire immédiat.

L’angiographie de contrôle est alors réalisée en salle de radiologie vasculaire dans les deux heures suivant l’intervention. Elle n’augmente pas la durée de l’intervention et elle est réalisée dans une salle spécialisée sans les contraintes liées à l’environnement peropératoire. Le délai d’une demi-heure à deux heures entre le déclampage et l’angiographie de contrôle permet une meilleure visualisation des thromboses pariétales par hypercoagulabilité. Ses inconvénients sont : la nécessité d’une réintervention sous anesthésie générale si le geste chirurgical est imparfait et, de ce fait une plus grande difficulté à décider d’une réintervention dans les cas limites. L’absence de contrôle immédiat du résultat par l’opérateur s’il est en salle d’opération.
L’angiographie de contrôle postopératoire immédiate est conseillée aux chirurgiens expérimentés opérant sous anesthésie loco-régionale qui recherchent plus des troubles de la coagulabilité que des anomalies techniques à condition qu’ils aient des radiologues vasculaires motivés et disponibles.

• En postopératoire tardif.

L’angiographie est réalisée 3 à 4 jours après l’intervention. Ce type d’angiographie entraîne un long délai pendant lequel l’opérateur ne connaît pas le résultat de l’endartériectomie. Il doit donc être réservé aux contre-indications à une angiographie peropératoire ou postopératoire immédiate et aux centres ne disposant pas d’une unité de résonnance magnétique. Il doit s’accompagner d’une anticoagulation systématique par héparine à la seringue électrique ± aspirine avec éventuellement relai par une héparine de bas poids moléculaire ± aspirine jusqu’à l’angiographie de contrôle.
L’angiographie de contrôle postopératoire tardive est surtout indiquée chez les insuffisants rénaux graves. Elle consiste habituellement en une angiographie par résonance magnétique.

C) Comment.

• Angiographie postopératoire.

Angiographie numérisée par voie veineuse.
Un cathlon 18 ou 16 gauge est mis en place dans une veine au pli du coude, du côté opposé à la carotide opérée pour éviter que le reflux veineux ne gêne la visualisation de la bifurcation carotidienne. On ponctionne de préférence la veine basilique.
On utilise du produit de contraste non ionique à 350 mg par ml.
La seringue d’injection est remplie avec 40 cc de produit de contraste puis 50 cc de sérum glucosé à 5 % en évitant de les mélanger de façon à injecter d’abord le produit contraste puis le sérum glucosé.
La vitesse d’injection est de 18 à 20 cc par seconde et la cadence de prise de vue de deux images par seconde.
Pour contrôler une bifurcation carotidienne gauche on utilise une incidence oblique antérieure gauche à 30 degrés et la tête du malade est également placée avec une oblique à 30 degrés ce qui la positionne parallèlement au plan de l’amplificateur de brillance. Cela permet d’obtenir la séquence vertébrale, carotide, vertébrale, carotide, avec les quatre vaisseaux bien individualisés.
Pour contrôler une bifurcation carotidienne droite plusieurs incidences sont possibles. On commence par une oblique antérieure droite à 30 degrés avec la tête du malade parallèle à l’amplificateur de brillance et si le résultat n’est pas correct on modifie l’incidence en fonction du résultat.
Le drain de Redon aide à positionner l’amplificateur de brillance.

• Angiographie par résonance magnétique.

Je ne conseille pas l’écho doppler per ou postopératoire pour contrôler les gestes de revascularisation carotidienne car il s’agit d’un geste souvent difficile notamment lorsque la bifurcation carotidienne est haute. En postopératoire immédiat il est difficile à réaliser à cause de l’abord chirurgical. Il met difficilement en évidence les petits thrombi pariétaux. Il ne fournit pas des images aussi précises que l’angiographie.
Je ne l’utilise qu’en cas d’impossibilité à réaliser l’une des autres techniques. Il s’agit en général de malades ayant une insuffisance rénale grave et une contre-indication à l’angiographie par résonance magnétique.

D) conduite à tenir en fonction du résultat.

• Angiographie normale.

Le traitement antiaggrégant plaquettaire ou anticoagulant est repris dès le soir de l’intervention.

• Anomalie anatomique.

La décision de reprendre le geste chirurgical dépend de l’évaluation du risque de complication clinique, immédiate ou tardive, que fait courrir au malade l’anomalie anatomique. Par exemple une occlusion d’une carotide externe de très petit calibre chez un malade ayant une excellente tolérance au clampage n’aura pas la même valeur qu’une occlusion d’une carotide externe de gros calibre chez un malade ayant une intolérance majeure et immédiate au clampage.
Ces complications anatomiques sont : l’occlusion de la carotide interne qui nécessite une reprise immédiate est systématique associée à un traitement anticoagulant postopératoire car elle traduit souvent une hypercoagulabilité parfois associée à une anomalie anatomique. L’occlusion de la carotide externe qui dans la plupart des cas nécessite une réintervention car elle est facteur de resténose. Un flap à l’arrêt de l’endartériectomie à la pointe du bulbe. La décision de réintervention dépendra de l’importance de ce flap qui peut conduire à la thrombose de la carotide interne, à la formation d’un thrombus sur le flap ou à une resténose tardive. Une plicature qui est due à un excès de longueur de l’axe carotidien. Cette plicature, si elle est importante et entraîne un retentissement hémodynamique au doppler, peut conduire à l’occlusion de l’axe carotidien surtout si elle est associée à une hypercoagulabilité. La dissection rétrograde de la carotide commune entraîne un risque de resténose précoce et tardive.
Toutes ces anomalies anatomiques peuvent être évitées par une technique opératoire rigoureuse.

• Anomalie de type thrombotique.

Si l’on n’est pas certain de la qualité du geste d’endartériectomie associé à la thrombose pariétale il faut réintervenir.
Si l’on est certain de la qualité du geste d’endartériectomie il est probable que le malade a une hypercoagulabilité et il faut associer un traitement anticoagulant par héparine à la seringue électrique au traitement antiaggrégant plaquettaire. Le risque d’hématome postopératoire est faible compte-tenu de cette hypercoagulabilité. En cas de thrombus s’important une seconde angiographie numérisée par voie veineuse à J. 4 permet de vérifier la lyse du thrombus et l’absence d’anomalie sous-jacente.
2) DESCRIPTION
Matériel.
Il existe plusieurs types de shunt qui ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients.

• Le shunt de Javid est semi-rigide ce qui facilite son introduction dans la carotide interne distale. Il a pour inconvénient des renflements d’extrémité pas suffisamment marqués avec parfois un échappement inopiné à la pince à shunt et un segment en amont du renflement proximal et en aval du renflement distal qui sont assez longs ce qui oblige à avoir un contrôle plus étendu de la carotide primitive et ce qui peut être gênant en cas de boucle basse de la carotide interne sus-bulbaire. Son caractère semi-rigide augmente le risque de déchirure latérale de l’artériotomie surtout à son extrémité distale à la pointe du bulbe. Par contre ce shunt est intéressant par sa semi-rigidité pour des carotides d’assez petit calibre.

• Le shunt de Pruitt-Inahara est muni d’un ballonnet gonflable à chaque extrémité ce qui permet de l’adapter aux carotides de tous calibres. Il faut faire attention à ne pas surgonfler le ballonet distal. Ce shunt est muni d’un système de purge qui ne me paraît pas indispensable. Ce shunt est intéressant par le volume de son ballonnet d’amont pour des carotides primitives de très gros calibre.

• Le shunt de Sundt est souple, renforcé par une structure métallique, avec des renflements marqués et sans segment additionnel en amont et en aval. Il est très facile à utiliser et n’a comme inconvénient qu’une trop grande souplesse du segment distal en version  4-3 qui le rend difficile à introduire dans la carotide interne. Il a ma préférence pour les carotides de moyen et gros calibre.

La fixation du shunt peut être faite à l’aide de pinces à shunt ou par des lacs.
Technique de pose
Préparation à la mise en place du shunt.

• Il faut agrandir l’incision vers le haut et vers le bas pour un meilleur contrôle de la carotide commune et de la carotide interne distale.
• Il faut mettre un lac de sécurité sur la carotide commune.
• L’anticoagulation par héparine doit être augmentée de 50 U.I./kg à 100 U.I./kg.
• Le shunt doit être préparé et rincé au sérum hépariné.
• Les pinces à shunt doivent être placées à proximité du champ opératoire.
• L’infirmière de salle d’opération doit avoir à proximité un deuxième shunt et un deuxième jeu de pinces à shunt.

Technique.
La mise en place du shunt doit être réalisée de façon calme et posée malgré la perte de conscience fréquente du patient. Il n’y a aucune raison d’agir très rapidement car l’on dispose de plusieurs minutes pour réaliser ce geste et à l’inverse la précipitation peut faire commettre des erreurs dont certaines entraînent des complications irréversibles.

• Immédiatement avant le clampage on demande au patient de faire une hyperventilation.

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